Czy przyjmuje Pan którykolwiek z poniżej wymienionych leków, stosowanych zwykle w leczeniu choroby niedokrwiennej serca, choroby wieńcowej, dławicy piersiowej, dusznicy bolesnej, „bólu w klatce piersiowej”?

• ∙ nitroglocerynę, inaczej glyceroli trinitras (np. Nitrocard, Nitromint, Sustonit) ∙ monoazotan izosorbidu (np. Effox, Effox long, Mono Mack Depot, Mononit, Mononit retard, Monosan, Olicard, Olicard retard) ∙ molsidominę (np. Molsidomina WZF) ∙ pentaerytrytyl (np. Galpent, Pentaerythritol compositum) ∙ sakubitryl + walsartan, np. Entresto, Neparvis

Czy stosuje Pan środki uwalniające tlenek azotu, tzw. „poppers”, wdychane np. w celu zwiększenia doznań seksualnych?

Czy stosuje Pan leki alfa-adrenolityczne używane do łagodzenia objawów rozrostu gruczołu krokowego (prostaty, stercza) i/lub w nadciśnieniu tętniczym?

• ∙ doksazosynę (np. Adadox, Apo-Doxan, Cardura, Doxagen, Doxanorm, Doxar, Doxazosin, Doxonex, Doxorion, Dozox, Kamiren, Zoxon) ∙ terazosynę (np. Hytrin, Kornam, Setegis) ∙ alfuzosynę (np. Alfabax, Alfurion, Afluzostad, Alugen, Dalfaz) ∙ sylodosynę (np. Pirseo, Sidarso, Silodosin, Silodyx, Urorec) ∙ tamsulosynę (np. Adatam, Apo-Tamis, Bazetham, Duitam, Duodart, Duotix, Dutamsol, Dutaprostam, Dutasteride Tamsulosin, Dutatev, Dutrozen, Findarts Duo, Fokusin, Landulosin, Marumax, OMI-TAM, Omnic, Omsal, Prostamnic, Ranlosin, Suprostiv, Symlosin, Tadumix, Tamduro, Tamiron, TamisPRAS, Tamoptim, Tamsiger, Tamsudil, Tamsugen, Tamsulosin, Twipros, Tanyz, Unisol, Uprox, Urostad, Vesomni)

Czy przyjmuje Pan obecnie leki przeciwbakteryjne (antybiotyki) wymienione poniżej?

• ∙ erytromycynę (np. Davercin, Erythromycinum TZF) ∙ klarytromycynę (np. Apiclar, Clarithromycin, Fromilid, Klabax, Klabion, Klabiotic, Klacid, Klarmin, Lekoklar, Taclar) ∙ cyprofloksacynę (np. Ciphin, Ciprinol, Ciprofloxacin, Cipronex, Cipropol, Proxacin)

Czy stosuje Pan obecnie którykolwiek z poniżej wymienionych leków?

• ∙ itrakonazol (np. Ipozumax, Itraconazole, ItraGen, Itrax, Itrokast, Itromyx, Orungal, Trioxal) – lek przeciwgrzybiczy ∙ ketokonazol (np. Ketoconazole HRA) – w postaci tabletek, stosowany w leczeniu zespołu Cushinga (nadmiernego wytwarzania kortyzolu w organizmie)

Czy zdarza się, że występuje u Pana choćby jeden z poniżej wymienionych objawów, które mogą wskazywać na choroby serca i naczyń krwionośnych?

• ∙ ból, pieczenie w klatce piersiowej po wysiłku, np. w czasie stosunku płciowego ∙ duszność, brak tchu w czasie spaceru, wchodzenia po schodach, aktywności fizycznej ∙ kołatanie serca, szybkie bicie serca, nierówne bicie serca ∙ zawroty głowy, omdlenie, utrata przytomności ∙ niskie (90/50 mmHg) lub wysokie (160/90 mmHg) ciśnienie tętnicze

Czy przyjmuje Pan obecnie jakiekolwiek lek z powodu leczenia:

• ∙ nadciśnienia płucnego, np. riocyguat (Adempas) ∙ zaburzeń erekcji ∙ zakażenia HIV ∙ zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby

Czy choruje/leczy się Pan obecnie z powodu choćby jednej z poniżej wymienionych chorób:

• ∙ szpiczaka mnogiego (choroba nowotworowa szpiku kostnego) ∙ chorób krwi (białaczki,
  zaburzeń krzepnięcia) ∙ choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy ∙ ciężkich zaburzeń
  czynności wątroby (np. z powodu marskości wątroby) i/lub nerek

Czy występuje u Pana choćby jeden z poniżej wymienionych stanów:

• ∙ okres do 6 miesięcy po zawale serca lub udarze mózgu ∙ zniekształcenie, skrzywienie prącia, stwardnienie prącia (jako choroba Peyroniego) ∙ utrata lub osłabienie wzroku w jednym oku z innej przyczyny niż jaskra, zaćma lub uraz ∙ uczulenia na leki, w tym np. w przeszłości na leki w leczeniu zaburzeń erekcji