CZY MOŻESZ STOSOWAĆ LEK NA EREKCJĘ

Kwestionariusz dla pacjenta

Przed zastosowaniem leku Permen® Med Forte (Sildenafil) należy skorzystać
z dołączonego narzędzia diagnostycznego i odpowiedzieć na poniższe pytania.

Czy jesteś mężczyzną w wieku 18 lat lub więcej?
Czy odczuwa Pan potrzebę przyjęcia leku, który stosuje się w leczeniu zaburzeń wzwodu, czyli niemożności
uzyskania lub utrzymania erekcji prącia wystarczającej do odbycia stosunku płciowego?
Poniżej znajduje się 10 grup pytań. Odpowiedź na nie pomoże Panu dowiedzieć się, czy zastosowanie tego leku jest dla Pana bezpieczne. Jeśli odpowiedź na wszystkie pytania z grupy brzmi „NIE" proszę zaznaczyć ją w kratce obok. W przypadku wątpliwości proszę zostawić puste miejsce.
Czy przyjmuje Pan którykolwiek z poniżej wymienionych leków, stosowanych zwykle w leczeniu choroby niedokrwiennej serca, choroby wieńcowej, dławicy piersiowej, dusznicy bolesnej, „bólu w klatce piersiowej"?
nitroglicerynę, inaczej glyceroli trinitras (np. Nitrocard, Nitromint, Sustonit) · monoazotan izosorbidu (np. Effox, Effox long, Mono Mack Depot, Mononit, Mononit retard, Monosan, Olicard, Olicard retard) · molsidomine (np. Molsidomina WZF) · pentaerythrytol (np. Galpent, Pentaerythritol compositum) · sakulitryl + walsartan, np. Entresto, Neparvis
TAK
NIE
Czy stosuje Pan środki uwalniające tlenek azotu, tzw. „poppers”, wdychane np. w celu zwiększenia doznań seksualnych?
TAK
NIE
Czy stosuje Pan leki alfa-adrenolityczne używane do łagodzenia objawów rozrostu gruczołu krokowego (prostaty, stercza) i/lub w nadciśnieniu tętniczym?
∙ doksazosynę (np. Adadox, Apo-Doxan, Cardura, Doxagen, Doxanorm, Doxar, Doxazosin, Doxonex, Doxorion, Dozox, Kamiren, Zoxon) ∙ terazosynę (np. Hytrin, Kornam, Setegis) ∙ alfuzosynę (np. Alfabax, Alfurion, Afluzostad, Alugen, Dalfaz) ∙ sylodosynę (np. Pirseo, Sidarso, Silodosin, Silodyx, Urorec) ∙ tamsulosynę (np. Adatam, Apo-Tamis, Bazetham, Duitam, Duodart, Duotix, Dutamsol, Dutaprostam, Dutasteride Tamsulosin, Dutatev, Dutrozen, Findarts Duo, Fokusin, Landulosin, Marumax, OMI-TAM, Omnic, Omsal, Prostamnic, Ranlosin, Suprostiv, Symlosin, Tadumix, Tamduro, Tamiron, TamisPRAS, Tamoptim, Tamsiger, Tamsudil, Tamsugen, Tamsulosin, Twipros, Tanyz, Unisol, Uprox, Urostad, Vesomni)
TAK
NIE
Czy przyjmuje Pan obecnie leki przeciwbakteryjne (antybiotyki) wymienione poniżej?
∙ erytromycynę (np. Davercin, Erythromycinum TZF) ∙ klarytromycynę (np. Apiclar, Clarithromycin, Fromilid, Klabax, Klabion, Klabiotic, Klacid, Klarmin, Lekoklar, Taclar) ∙ cyprofloksacynę (np. Ciphin, Ciprinol, Ciprofloxacin, Cipronex, Cipropol, Proxacin)
TAK
NIE
Czy stosuje Pan obecnie każdego z poniżej wymienionych leków?
∙ itrakonazol (np. Ipozumax, Itraconazole, ItraGen, Itrax, Itrokast, Itromyx, Orungal, Trioxal) – lek przeciwgrzybiczy ∙ ketokonazol (np. Ketoconazole HRA) – w postaci tabletek, stosowany w leczeniu zespołu Cushinga (nadmiernego wytwarzania kortyzolu w organizmie)
TAK
NIE
Czy zdarza się, że występuje u Pana choćby jeden z poniżej wymienionych objawów, które mogą wskazywać na choroby serca i naczyń krwionośnych?
∙ ból, pieczenie w klatce piersiowej po wysiłku, np. w czasie stosunku płciowego ∙ duszność, brak tchu w czasie spaceru, wchodzenia po schodach, aktywności fizycznej ∙ kołatanie serca, szybkie bicie serca, nierówne bicie serca ∙ zawroty głowy, omdlenie, utrata przytomności ∙ niskie (90/50 mmHg) lub wysokie (160/90 mmHg) ciśnienie tętnicze
TAK
NIE
Czy przyjmuje Pan obecnie jakiekolwiek lek z powodu leczenia:
∙ nadciśnienia płucnego, np. riocyguat (Adempas) ∙ zaburzeń erekcji ∙ zakażenia HIV ∙ zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby
TAK
NIE
Czy choruje/leczy się Pan obecnie z powodu choćby jednej z poniżej wymienionych chorób:
∙ szpiczaka mnogiego (choroba nowotworowa szpiku kostnego) ∙ chorób krwi (białaczki, zaburzeń krzepnięcia) ∙ choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy ∙ ciężkich zaburzeń czynności wątroby (np. z powodu marskości wątroby) i/lub nerek
TAK
NIE
Czy występuje u Pana choćby jeden z poniżej wymienionych stanów:
∙ okres do 6 miesięcy po zawale serca lub udarze mózgu ∙ zniekształcenie, skrzywienie prącia, stwardnienie prącia (jako choroba Peyroniego) ∙ utrata lub osłabienie wzroku w jednym oku z innej przyczyny niż jaskra, zaćma lub uraz ∙ uczulenia na leki, w tym np. w przeszłości na leki w leczeniu zaburzeń erekcji
TAK
NIE
Czy rozpoznano u Pana którąkolwiek z poniżej wymienionych chorób dziedzicznych?
∙ niedokrwistość sierpowato-krwinkowa (choroba krwi) ∙ zwyrodnienie barwnikowe siatkówki (choroba oczu) ∙ hemofilia (choroba krwi z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia krwi)
TAK
NIE
NIE POWINIEN PAN PRZYJMOWAĆ TEGO LEKU bez konsultacji z lekarzem.
Tylko lekarz może właściwie ocenić u Pana bezpieczeństwo stosowania tego leku.
OK!

Może Pan bezpiecznie stosować PERMEN MED FORTE.

Permen Pack
To jest lek. Dla bezpieczeństwa stosuj go zgodnie z ulotką dołączoną do opakowania.
Nie przekraczaj maksymalnej dawki leku. W przypadku wątpliwości skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą.
STADA/PL/2023/521